脑瘫综合康复

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脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段,对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练,促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用;最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从事某一适当职业的能力,改善生活质量

目的
脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段,对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练,促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用;最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从事某一适当职业的能力,改善生活质量 。
原则
1.早期发现、早期康复治疗,争取达到最理想的效果
(1)早期康复效果较好的原因有:由于婴幼儿期的脑处于发育最旺盛的时期,脑的可塑性强,代偿能力强,接受治疗后效果好,因此早期发现异常,早期干预和治疗可以达到最佳康复效果。
(2)早期功能康复对日后恢复行走能力有密切关系。据观察结果,凡在2岁前能单独坐稳者,日后总能恢复到独自步行,而到4岁时还不能单独坐稳的,日后恢复步行的可能性甚小。
(3)早期康复的形式:有两种,一是在专业康复医疗机构由康复人员进行多专业的直接干预性治疗(运动疗法治疗师、作业疗法治疗师、言语疗法治疗师、矫形器师、社会工作者等);二是执行家庭康复或社区康复计划,由个别康复医务人员或社区康复辅导员指导康复。最理想的是把上述两种方式结合起来,再经康复机构作详细检查评估,订出康复计划,并进行一段时间的康复治疗,然后转入家庭或社区康复,再过一段时间又到康复机构复查和做一段治疗,之后又回到家庭和社区去 [5]  。
2.综合性康复治疗 根据功能障碍的表现和康复的需求,脑瘫患儿常需同时或先后接受多个专业的康复治疗。以患儿为中心,组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计划,进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合,治疗要与有效药物和必要手术相结合。
3.长期甚至终生康复治疗 对于长期康复,家长和儿童都要有耐心,进步通常是缓慢的,有时甚至暂时停滞或倒退(由于生病或发育上的问题),但总的趋势是长期的、有效的、积极而全面的康复治疗会带来功能上的逐步改善和发展。
4.按需康复 康复治疗要因人而异,训练内容个体化,根据患儿功能障碍情况、生活环境、家庭环境、康复资源以及其他具体需求,由康复人员与家长一起订出个人的康复治疗计划。
5.康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合,与日常生活相结合:由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中,因此康复必须与日常生活动作紧密结合。
6.康复目标 康复疗效应定期评估。家长和康复人员都要深入了解和充分应用各项康复资源,必要时及时转诊,对年长儿童的治疗,要建立起康复医疗-教育-社会儿童机构-社区之间的密切联系。
内容
脑瘫儿童的康复治疗需要多科室的参与,提供多种多样的治疗手段,具体治疗项目包括:运动疗法(神经运动疗法、姿势控制及体位活动、步行练习等),日常生活活动训练,治疗性游戏,言语治疗,心理治疗,推拿按摩疗法,针灸疗法,引导式教育,矫形器、辅助器具治疗,药物疗法,矫形手术治疗,选择性脊髓后跟切断术,教育及社会康复等。
运动疗法
运动疗法在脑瘫的各项康复治疗中占有重要地位。运动疗法的目的和主要环节是训练步行,控制头部、坐位及立位姿势,并通过易化技术即神经运动治疗技术的应用,对四肢及躯干进行主、被动活动训练。
原则:
①遵循儿童运动发育的规律;
②在抑制异常运动模式的同时,进行正常运动模式的诱导;
③使患儿获得保持正常姿势的能力;
④促进左右对称的姿势和运动;
⑤诱发和强化所希望的固定运动模式,逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动;
⑥康复训练前对肌张力的缓解。
要点:
①头部的控制;
②支撑抬起训练;
③翻身训练;
④坐位训练;
⑤膝手立位和高爬位的训练;
⑥站立和立位训练;
⑦步行训练;
⑧步行的进步和实用性训练。
引导式教育与日常生活活动训练
引导式教育是1945年由匈牙利 Peto 创立的一种综合治疗方法,是经过融汇对神经学、心理学、教育及康复技巧等知识而创立的。即让引导员担当教育和治疗中各专业的角色,使功能锻炼融合在教育中而得到较全面的发展,同时也使弱能、弱智儿童学习日常生活24小时内的各项活动。引导式教育目标是发展脑瘫患儿的性格,以孩子学习和教育为中心。它要求孩子主动参与和有自觉性,并致力确保孩子在学习过程中充满兴趣和学习热情,这些要求是按着孩子的年龄去制定。同时,它使体能、语言和智力活动同步发展。
引导式教育的原则:
⑴以儿童需要为中心:以儿童需要为中心是Peto法原则的核心。一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据,首先解决孩子的行走和日常生活能力。但要根据每个孩子的功能残疾不同,以及随着孩子生长发育的不同阶段,教育终点腰随时变更。
⑵引导诱发和激发儿童学习动机:鼓励和引导孩子主动思考、向往目标、向往成功;利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机;以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识,最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力,激发孩子的学习动力,去迎接挑战,解决它们所面临的实际问题。
⑶整体意识、全面发展:对每个儿童要有全面的了解,根据小组大多数孩子们的期望和需求,制定一些共同的目标,应用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点,将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练,并将教育训练与其他各种治疗相结合,积极参与社会,使其各个方面得到全面的发展,这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。
⑷按性质分组、可选择上课:将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组,使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要选择上课,如上文化课时按智力水平高低分组学习,时分时合,但要保持相对稳定,尽量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。
⑸循序渐进、融合贯通:先从简单的动作开始训练,或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练,待小的动作熟练后再串联起来训练,使孩子容易获得成功感,增强信心,教育训练与平日的生活流程相结合,合理编排、动静结合、融合贯通,让患儿在丰富多彩的生活环境中,轻松愉快地完成各项日常活动,使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会,并鼓励儿童将这种意识延续终生,以提高和巩固康复效果。
⑹极端负责、团队精神:以引导员负责的引导式教育小组(辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员)全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心,要了解和关爱每个孩子的问题和需要,策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等,小组成员之间要亲密合作,发挥团队精神,示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励,发挥团队精神。
矫形器及辅助器具治疗
矫形器的作用:
⑴可预防和矫正肢体的挛缩、畸形。矫形器有助于保护正常肢体,如踝足矫形器对踝关节的稳定作用;又可抑制痉挛和预防肢体挛缩变形,如马蹄畸形等;还可保持术后矫正位。
⑵改善功能障碍。脑瘫患儿使用矫形器的目的偏重于改善功能障碍。
⑶其他作用。维持对体重的支撑与稳定,以及控制不随意运动和不自主的关节运动。
使用矫形器治疗应注意的问题:
⑴使用过程中要注意防止矫形器对肢体的压伤,应随时检查。
⑵要随年龄增长不断调整更新。
⑶要定期进行功能评定 [6]  。
中医康复治疗
包括针刺疗法、推拿疗法、中药治疗。针刺疗法:一般头针、体针同步进行。推拿疗法包括头部、躯干部、上肢、下肢推拿手法。注意对痉挛型脑瘫患儿采用推拿的多种手法,综合使用,以缓解痉挛、协调肌力;对手足徐动型患儿,推拿时要注意控制全身的稳定性;对肌张力低下型患儿,推拿时宜给予稍强刺激,以提高肌张力。中药蒸气浴是一种历史悠久的物理疗法,用于降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力,利用药液加热后产生的蒸气来熏蒸肌肤表面,借助药浴的热力和药力双重效应,一方面蒸气中所含的药物有效成分经皮肤黏膜作用于机体,且皮肤温度升高有助于皮肤对药物的吸收。另一方面通过蒸气的热度使皮肤微小血管扩张,促进血液循环,加速机体的新陈代谢,使局部组织再生能力加强,痉挛的肌肉软化松解,利于神经细胞软化修复,利用肌梭传导受温度影响的特性,从而达到缓解肌痉挛、降低肌张力,在此基础上予以康复功能训练,促进患儿运动功能发育,可收事半功倍之效。
矫形手术治疗
在脑瘫患儿中,年龄较大且未接受早期治疗的、特别是重度痉挛型的儿童,由于长时间的异常姿势和运动模式使痉挛进一步加剧,最后导致不可逆的肌腱挛缩和骨关节畸形,此种情况下需在综合康复治疗中,考虑采用矫形手术治疗。
矫形手术目的主要是接触软组织的痉挛和矫正骨关节畸形,也为其他康复治疗创造稳定的条件,以恢复、改善肌力平衡,增强肢体的运动功能,回归社会。手术原则:上肢手术着重于使上肢发挥或重建手的抓、捏、拿作用,而下肢手术主要是使下肢恢复站立的姿势与步行能力,以选择创伤最小、效果最佳的手术为原则。
术后注意问题:
⑴术后石膏固定对手术效果有着重要意义,良好的石膏固定可避免伤口出血,防止转移肌腱止点撕脱或骨折端移位等情况的发生。肌腱手术固定5-6周,骨关节融合术3-4个月,期间注意严密观察,如有肢体剧烈疼痛、肢端苍白或青紫,麻木或感觉消失,皮肤发冷,明显肿胀的发生,应检查原因及时处理,松开石膏或其他处理。对较长时间带石膏,要注意保护好石膏,不损坏、松脱。
⑵术后抗炎、止痛、止血的处理同其他手术。
⑶术后物理治疗和功能训练也是同样重要,如采用超短波防治伤口感染,加强被动运动,促进血液循环,有利于肢体功能改善,提高手术效果。
⑷拆除石膏固定后及早进行物理治疗和功能训练。
选择性脊神经后根切断术
痉挛型脑瘫治疗的一个关键性问题,就是要解除或减轻肌肉痉挛,以利于进行主动运动锻炼,改善步态,提高日常生活自理能力。由于用种种的非手术治疗都不能较满意地达到上述目的,因此,多年来医学界根据脊髓神经解剖生理学知识,探索用选择性切断脊神经后根的方法来解除下肢肌肉痉挛,至今术式和效果不断改进,此项手术疗法也逐渐普及。
手术适应指征:
⑴只适用于痉挛型脑瘫,其他类型如手足徐动型、共济失调型、强直型等均不宜手术。
⑵年龄在4-8岁,智商80以上,能配合康复训练才有好的效果。
⑶脊椎没有畸形。
⑷手术前经评估证实有一定主动活动的能力,如下蹲站立。只有符合手术指征者,手术后配合康复训练效果才满意。
药物疗法
药物治疗主要以促进脑代谢的药物,神经节苷酯、脑活素、胞二磷胆碱、神经生长因子等脑神经细胞营养药、神经节苷酯是一类含唾液酸的糖尿病神经鞘酯,是人类神经细胞膜的重要成分。单唾液酸四已糖神经节苷酯是重要的神经节苷酯之一,是其中唯一能够通过血脑屏障的神经节苷酯,能够促进神经再生、修复受损神经、恢复神经功能,促进神经重构。神经节苷酯可加速神经的再生。对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力,对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺类药物。药物治疗只有在必要时才使用,它不能替代功能性训练。
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